Intestin irritable (SII) : faut-il commencer par le régime FODMAP ?

L'essentiel
• Le syndrome de l'intestin irritable (SII) se reconnaît à ses symptômes, après un bilan simple avec votre médecin.
• Les recommandations britanniques (NICE) commencent par des conseils de base ; le régime pauvre en FODMAP ne vient qu'ensuite, avec un professionnel formé.
• Dans trois essais qui comparent les deux, conseils de base et régime FODMAP soulagent un nombre proche de personnes. Les conseils de base sont plus simples à suivre ; le régime FODMAP fait parfois mieux sur les douleurs et les ballonnements.
• Le régime FODMAP réduit certaines bonnes bactéries : il n'est pas fait pour durer.
• En parallèle, je cherche ce qui peut gêner la digestion, avec votre médecin pour les examens.
• Sang dans les selles, perte de poids, fièvre, anémie : consultez sans attendre.

Il était une fois un intestin qui travaillait comme une usine bien réglée. Un jour, les machines se sont emballées : ballonnements, douleurs, transit en dents de scie. Le médecin a donné un nom à tout cela, le syndrome de l'intestin irritable. Et très vite, un mot circule : FODMAP. Faut-il s'y mettre tout de suite ? Voyons ce que disent les études.

La minute « C'est pas sorcier » : l'intestin, une usine très sensible

Imaginez l'intestin comme une usine. Les aliments avancent sur un tapis roulant. Certains sucres, les FODMAP, sont mal absorbés : les uns attirent de l'eau dans l'intestin grêle et le distendent, les autres arrivent intacts dans le côlon, où les bactéries, ses habitantes, s'en régalent en fabriquant du gaz. Chez tout le monde, cela donne quelques gaz. Mais dans le SII, les capteurs de l'usine sont très sensibles : le même étirement de la paroi déclenche l'alarme, avec douleurs et ballonnements.

Deux stratégies sont possibles. Retirer une partie des matières premières : c'est le régime FODMAP. Ou d'abord régler la cadence du tapis et vérifier les machines : repas, fibres, digestion, stress. C'est par là que je commence.

Le syndrome de l'intestin irritable en clair

Ce que c'est

Le SII associe des douleurs abdominales récurrentes, au moins un jour par semaine sur les trois derniers mois, à au moins deux critères liés aux selles ou au transit (critères de Rome IV). Il existe des formes avec constipation, avec diarrhée ou mixtes. Le diagnostic est aujourd'hui un diagnostic positif : il repose sur vos symptômes, après un bilan limité, et non sur une longue série d'examens.

Ce que ce n'est pas

Ce n'est pas une maladie inflammatoire de l'intestin (maladie de Crohn, rectocolite) : dans le SII, l'endoscopie est normale et la calprotectine fécale aussi. Ce n'est pas « dans la tête » : les symptômes sont réels, et l'intestin et le cerveau dialoguent sans cesse. Et ce n'est pas un diagnostic à poser soi-même.

Les examens à faire avec votre médecin

Une prise de sang simple, avec un marqueur d'inflammation.
Une recherche de maladie cœliaque : anticorps IgA anti-transglutaminase et IgA totales, recommandée en particulier en cas de diarrhée.
En cas de diarrhée, une calprotectine fécale pour repérer une maladie inflammatoire de l'intestin.
Pas de coloscopie systématique avant 45 ans en l'absence de signe d'alerte.

N'arrêtez pas le gluten avant ces examens. La prise de sang recherche des anticorps que le corps fabrique parce qu'il mange du gluten : si vous l'arrêtez avant, le résultat peut être faussement rassurant. La Haute Autorité de santé demande de ne pas commencer de régime sans gluten avant la confirmation du diagnostic par un gastro-entérologue. Si la prise de sang est positive, le diagnostic se confirme le plus souvent par une endoscopie avec biopsies ; chez certains adultes, il peut se faire sans biopsie, à des conditions précises. Vous pouvez lire aussi mon article Intolérance ou sensibilité au gluten : comment savoir ?

Les FODMAP : de quoi parle-t-on ?

Ce que c'est

FODMAP est le sigle anglais de sucres fermentescibles : oligosaccharides (fructanes du blé, de l'ail, de l'oignon ; galactanes des légumineuses), disaccharides (lactose), monosaccharides (fructose en excès, dans certains fruits et le miel) et polyols (sorbitol, mannitol, xylitol…). Ils sont mal absorbés dans l'intestin grêle, attirent de l'eau et fermentent dans le côlon.

Le régime, mis au point par l'équipe de l'université Monash (Australie), se déroule en trois temps : réduction pendant quelques semaines, réintroduction des familles une par une, puis personnalisation, où l'on ne limite que ce qui passe vraiment mal. Ce n'est pas un régime à vie.

Ce que montrent les études

Face à une alimentation habituelle, le régime pauvre en FODMAP soulage nettement :

Dans l'essai de Monash (Halmos, 2014), 30 personnes avec un SII ont mangé pendant 21 jours des repas fournis, pauvres en FODMAP, puis 21 jours une alimentation australienne courante. Leur score de symptômes a été divisé par deux environ avec le régime pauvre en FODMAP (22,8 contre 44,9 mm sur 100) ; 21 personnes sur 30 ont été améliorées.
Dans un autre essai (Staudacher, 2012), 68 % des personnes ont dit leurs symptômes bien contrôlés après 4 semaines de régime, contre 23 % avec leur alimentation habituelle.
Une méta-analyse de 13 essais (944 personnes, Gut 2022) le classe en tête pour les symptômes globaux, les douleurs et les ballonnements.

Mais face aux conseils de base, l'écart se resserre :

En Suède (Böhn, 2015 : 75 personnes, 4 semaines), 50 % des personnes ont été améliorées avec le régime FODMAP, 46 % avec les conseils classiques du SII, sans différence significative.
Aux États-Unis (Eswaran, 2016 : 92 personnes avec un SII à diarrhée, 4 semaines), le soulagement global n'a pas différé significativement (52 % contre 41 %). En revanche, les douleurs ont baissé d'au moins 30 % chez 51 % des personnes sous régime FODMAP, contre 23 % avec les conseils NICE adaptés, et les ballonnements ne se sont améliorés qu'avec le régime FODMAP.
Dans l'essai le plus récent (Rej, 2022 : SII sans constipation, 4 semaines), 42 % des personnes ont répondu aux conseils de base, 55 % au régime FODMAP et 58 % au régime sans gluten, sans différence significative. Les conseils de base étaient moins chers, plus rapides pour les courses et plus faciles à suivre au quotidien et au restaurant. Les auteurs les recommandent en premier choix.
Dans la méta-analyse de 2022, face aux conseils NICE, l'avantage du régime FODMAP ne ressort que pour les ballonnements.

Leurs limites

Le microbiote. Après 4 semaines, les bifidobactéries étaient plus basses dans le groupe FODMAP (Staudacher, 2012). Après 3 semaines, la quantité totale de bactéries baissait aussi (Halmos, 2015). Les auteurs conseillent de limiter la restriction au strict nécessaire : l'effet au long cours n'est pas connu.
La durée des essais. Ils durent 3 à 4 semaines et n'étudient pas les phases de réintroduction et de personnalisation, pourtant essentielles.
Le quotidien. Plus coûteux, plus long à apprendre et à suivre que les conseils de base (Rej, 2022).
Les fibres. En réduisant les FODMAP, on réduit souvent aussi les céréales complètes, les fruits et les légumineuses, donc les fibres. Monash note d'ailleurs qu'en cas de SII à constipation, le régime pauvre en FODMAP seul ne suffit souvent pas à soulager. Comme on me l'a enseigné à la formation Monash, je reste donc prudente en cas de constipation et je réserve plutôt ce régime aux formes avec diarrhée.

Pour qui on ne le propose pas

L'équipe de la Monash University le dit elle-même : le protocole complet n'est pas pour tout le monde.

Jamais de régime FODMAP :

en cas de trouble du comportement alimentaire actif.

Plutôt une approche douce que le protocole complet :

si vous mangez beaucoup d'aliments riches en FODMAP ;
si vos symptômes sont légers ;
chez l'enfant et la personne âgée ;
en cas de dénutrition ;
si vous suivez déjà un autre régime (sans gluten, par exemple) ;
si un régime complexe est difficile à mettre en place pour vous.

En consultation, je suis ces recommandations de la formation Monash, et j'y ajoute deux situations : un risque de trouble du comportement alimentaire et une maladie inflammatoire de l'intestin associée. Dans tous ces cas, je ne propose pas le protocole complet : je passe par l'approche douce, ou par les seuls conseils de base.

Pourquoi je ne commence pas par les FODMAP

Les conseils de base d'abord

La formation Monash porte surtout sur la mise en place du protocole. Pour moi, le régime FODMAP est un outil qui réduit les symptômes ; il ne cherche pas, en lui-même, à comprendre pourquoi l'intestin réagit. Et puisque les conseils de base soulagent presque autant de personnes, avec moins de contraintes, je commence par là, comme le propose le NICE.

Les repères du NICE :

Prendre le temps de manger, avec des repas réguliers, sans longs jeûnes entre deux.
Boire suffisamment, surtout de l'eau, et limiter thé et café à 3 tasses par jour.
Réduire l'alcool et les boissons gazeuses ; en cas de diarrhée, éviter le sorbitol des produits « sans sucre ».
Revoir les fibres : moins de son de blé, plutôt des fibres solubles.
Bouger et prévoir des temps de détente.

Pourquoi pas de son ? Dans un essai mené aux Pays-Bas chez 275 personnes suivies par leur médecin généraliste (Bijkerk, 2009), le psyllium, une fibre soluble, a fait baisser les symptômes davantage que le placebo, pas le son. Le son a aussi entraîné le plus d'abandons au premier mois, souvent parce que les symptômes s'aggravaient. C'est pourquoi j'introduis les fibres petit à petit : un intestin sensible réagit mal aux changements brutaux.

Quand on sait préparer les aliments pour les rendre plus digestes, ou repérer ceux qui passent mal, on évite bien des restrictions. Exemple, le pain : l'équipe Monash explique que l'épeautre contient moins de fructanes que le blé moderne et qu'une longue fermentation au levain (plus de 12 heures) en réduit encore la teneur ; certains pains d'épeautre au levain répondent à ses critères, mais pas tous, et ils contiennent du gluten.

Le NICE ne propose le régime pauvre en FODMAP que si les symptômes persistent malgré ces conseils, et seulement avec un professionnel formé à la prise en charge diététique. Chez moi aussi, le protocole FODMAP vient ensuite, si besoin, et pas pour tout le monde.

Chercher ce qui peut gêner la digestion

En parallèle, je cherche ce qui peut gêner la chaîne digestive (estomac, bile, enzymes, microbiote, SIBO, stress…) grâce à mon questionnaire santé digestive, et je vous invite à en parler à votre médecin pour les examens.

Ces pistes s'appuient sur des données. Une méta-analyse de 2022 a rassemblé les études menées chez des adultes vus à l'hôpital avec des symptômes de SII. On y retrouvait une malabsorption des acides biliaires chez 41 % des personnes testées, une malabsorption du lactose chez 54 % et du fructose chez 43 % aux tests respiratoires, une colite microscopique chez 3 %. Les études sont très différentes entre elles : ce sont des ordres de grandeur, et seuls des examens prescrits par le médecin permettent de conclure.

Le SIBO (excès de bactéries dans l'intestin grêle). Sa fréquence dans le SII dépend beaucoup de l'examen. Dans une méta-analyse de 12 études (Ford, 2009), elle allait de 54 % avec le test respiratoire au lactulose à 31 % avec le glucose, et 4 % seulement avec la culture du liquide de l'intestin grêle. Une méta-analyse plus récente (2022) trouve 49 % au lactulose et 19 % au glucose. Les tests respiratoires ont des limites : le lactulose peut donner de faux positifs quand le transit est rapide, le glucose peut manquer un excès situé plus loin dans l'intestin. Un résultat s'interprète toujours avec le médecin.

Les parasites. Les analyses de selles par PCR détectent beaucoup plus de micro-organismes que le microscope, notamment Blastocystis et Dientamoeba fragilis. Mais leur rôle dans les symptômes reste discuté, et les spécialistes mettent en garde contre les traitements inutiles. Une recherche de parasites se décide donc avec le médecin, selon le contexte.

Le stress et l'axe intestin-cerveau. Le stress n'explique pas tout, mais il pèse sur la digestion. Les recommandations américaines (2021) suggèrent, pour certaines personnes, une psychothérapie centrée sur l'intestin.

Comment je travaille en consultation

Je me forme au digestif depuis 2017 (microbiote, SII, SIBO, parasitologie) et j'ai ensuite suivi la formation FODMAP de la Monash University. Ma ligne : garder une flexibilité, car nous sommes tous différents.

Je fais le point avec vous grâce à mon questionnaire santé digestive.
J'ajuste vos habitudes et vos apports, comme le propose le NICE.
Je cherche, avec vous et votre médecin, ce qui peut gêner la digestion.
Si un régime se discute, je privilégie une approche douce : on ne limite que les aliments très riches en FODMAP, consommés souvent et que vous soupçonnez de déclencher vos symptômes.

Je ne propose pas de régime d'éviction à l'aveugle. Si une éviction se discute, c'est après bilan, sur une durée limitée, avec réintroduction. Mon rôle est de chercher, d'ajuster et de vous accompagner, en lien avec votre médecin, sans remplacer ni le diagnostic ni le suivi médical.

Pour mieux comprendre comment l'intestin dialogue avec la thyroïde et les hormones, vous pouvez lire Thyroïde, intestin et hormones : quel lien ? et ma page consacrée au côlon irritable et au SIBO.

Quand consulter votre médecin ?

Sans attendre en cas de sang dans les selles, d'anémie, de perte de poids inexpliquée, de fièvre, de symptômes apparus à un âge plus avancé ou d'antécédent de cancer colorectal chez un parent proche. Parlez-lui aussi avant de changer fortement votre alimentation, et n'arrêtez aucun médicament de votre propre chef.

Vos questions sur l'intestin irritable

Que manger quand on a un côlon irritable ?

Il n'existe ni aliment miracle ni liste valable pour tout le monde. Les repères de base : des repas réguliers, pris lentement et bien mâchés, des fibres solubles introduites progressivement plutôt que du son, moins de boissons gazeuses et d'alcool. Le reste s'ajuste selon ce que vous observez.

Le régime FODMAP est-il efficace ?

Oui, face à une alimentation habituelle : dans les essais, une majorité de personnes est soulagée en 3 à 4 semaines. Mais face aux conseils de base, la différence est faible, sauf parfois pour les douleurs et les ballonnements. Et ce n'est pas un régime à vie : la réintroduction fait partie du protocole.

Le SIBO est-il fréquent en cas de SII ?

Cela dépend de l'examen : d'environ une personne sur deux avec le test au lactulose à 4 % avec la culture du liquide de l'intestin grêle, selon une méta-analyse. Les tests respiratoires ont une fiabilité limitée ; seul votre médecin peut interpréter un résultat.

Faut-il arrêter le gluten ?

Pas avant d'avoir écarté une maladie cœliaque, car l'arrêt fausse les examens. Dans l'essai de Rej (2022), le régime sans gluten n'a pas fait mieux que les conseils de base. Une éviction, si elle se discute, se décide après bilan.

Bouillon d'os, glutamine, probiotiques : est-ce utile ?

Le bouillon d'os ne figure dans aucune des recommandations sur le SII citées ici. Pour la glutamine, un essai a porté sur une forme particulière (SII apparu après une infection, avec diarrhée) et ses conclusions ont été discutées. Pour les probiotiques, le NICE conseille, si vous voulez en essayer un, de le prendre au moins 4 semaines pour juger de son effet.

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