Fatigue malgré le Levothyrox : 6 pistes à vérifier

Le voyage de votre comprimé, les carences qui freinent la machine et les pistes à vérifier avec votre médecin.

L'essentiel
• Toujours de la fatigue malgré une TSH « normale » ? Ce n'est pas dans votre tête : c'est fréquent, et les endocrinologues le reconnaissent.
• Avant d'agir, votre comprimé fait tout un voyage : estomac, intestin, foie, cellules. Un obstacle sur le trajet, et l'énergie ne suit pas.
• Les pistes à explorer : la prise du traitement, la dose et vos hormones féminines, les carences en fer et en vitamine B12, l'intestin, l'auto-immunité, le stress et le sommeil.
• Chaque piste se vérifie avec votre médecin. On ne modifie jamais son traitement sans son médecin.

« Votre TSH est parfaite. » Et pourtant, vous vous traînez dès le réveil, vous avez froid quand tout le monde a chaud, et votre tête est dans le brouillard. Souvent, on vous a dit qu'il n'y avait rien à faire. C'est la phrase que j'entends le plus en consultation. Stop : il y a beaucoup de choses à vérifier !

Le traitement par lévothyroxine, ou un autre traitement hormonal de substitution parfois plus adapté, peut rester indispensable dans certains cas. C'est toujours votre médecin qui en décide. Mais ce traitement remplace une hormone : il ne règle pas, à lui seul, tout ce qui se passe autour de la thyroïde. Voici les pistes que j'explore avec mes patients et mes patientes, à valider ensuite avec votre médecin.

Symptômes persistants malgré le traitement : vous n'êtes pas un cas isolé

Pour la plupart des patients, la lévothyroxine fait disparaître les symptômes. Mais pas pour tous. Dans une étude britannique de 2002, 40 % des personnes traitées décrivaient encore des symptômes d'hypothyroïdie, contre 25 % dans un groupe témoin du même âge.

Une étude américaine de 2016 va dans le même sens. Elle a comparé 469 personnes sous lévothyroxine à 469 personnes du même âge, du même sexe et avec la même TSH. Les premières prenaient plus souvent des antidépresseurs, des bêtabloquants et des statines (contre le cholestérol). Elles pesaient aussi environ 4,5 kg de plus, alors qu'elles mangeaient moins.

En 2023, la British Thyroid Association et la Society for Endocrinology l'ont écrit noir sur blanc : les symptômes persistants sous traitement sont fréquents. En France, la HAS demande que le suivi tienne compte des dosages, mais aussi de vos symptômes et de votre ressenti. Votre fatigue n'est pas une impression : elle mérite une enquête.

La minute « C'est pas sorcier » : le grand voyage de votre comprimé de Levothyrox

Votre thyroïde, c'est le thermostat de votre corps : elle règle la vitesse à laquelle chaque cellule produit son énergie. Le comprimé lui rend son combustible. Mais avant de réchauffer la maison, il doit faire un long voyage.

1. L'estomac, le bain d'acide. Chaque matin, le comprimé plonge dans l'estomac. Pour se dissoudre, il a besoin d'un estomac vide et bien acide.
2. L'intestin, la porte d'entrée. La lévothyroxine traverse ensuite la paroi de l'intestin pour passer dans le sang. Si la porte est encombrée (repas, café, fer, calcium) ou abîmée, une partie du comprimé reste dehors.
3. L'atelier des petits ciseaux. Le comprimé apporte de la T4, l'hormone de réserve. Dans le foie et de nombreux organes, des enzymes, mes « petits ciseaux », lui retirent un atome d'iode : elle devient la T3, l'hormone active.
4. La clé dans la serrure. La T3 est une clé, et les récepteurs de vos cellules sont les serrures. Porte ouverte : la cellule peut enfin produire son énergie.

La TSH, c'est le message que votre cerveau envoie à la thyroïde. C'est le meilleur repère pour ajuster la dose, mais elle ne mesure pas directement ce qui se passe dans chacune de vos cellules. Si une étape du voyage coince, la maison reste froide, même avec une TSH correcte.

Piste n° 1 : un Levothyrox mal absorbé ?

Comment bien prendre son Levothyrox ?

• À jeun, avec un grand verre d'eau, au moins 30 minutes avant le petit-déjeuner. Je conseille d'attendre aussi pour le café : 30 à 60 minutes, c'est encore mieux.
• À distance du fer, du calcium et du magnésium. Ces minéraux s'accrochent à la lévothyroxine et l'empêchent de passer. La notice demande au moins 2 heures d'écart.
• Chaque jour à la même heure, pour que votre TSH reste comparable d'une prise de sang à l'autre.

Et le soir ? Dans un essai néerlandais publié en 2010, la prise au coucher, à distance du dîner, a donné une TSH plus basse et des hormones thyroïdiennes plus élevées que la prise avant le petit-déjeuner. C'est une option à discuter avec votre médecin, notamment si le matin est difficile à tenir. En consultation, je conseille de le prendre au moins 3 heures après le repas : si vous vous couchez à 23 heures, un dîner à 20 heures convient. Si vous prenez votre traitement le soir, l'idéal est donc de dîner tôt. Ne changez pas l'horaire de vous-même : votre TSH devra être contrôlée après le changement.

Levothyrox et anti-acides (IPP) : quand l'estomac manque d'acide

Souvenez-vous du bain d'acide : sans lui, le comprimé se dissout mal. Dans une étude italienne publiée dans le New England Journal of Medicine, les patients traités par thyroxine qui avaient une gastrite (liée à la bactérie Helicobacter pylori, ou gastrite atrophique) avaient besoin de 22 à 34 % de dose en plus pour obtenir le même résultat. Chez ceux qui ont contracté la bactérie pendant l'étude, la TSH a augmenté, puis l'effet s'est presque effacé après son éradication. Un anti-acide de la famille des IPP (l'oméprazole) a lui aussi fait monter la TSH.

N'arrêtez pas votre anti-acide pour autant : signalez-le à votre médecin. Il pourra contrôler votre TSH, ou envisager une forme liquide ou en capsule molle de lévothyroxine, qui semble mieux absorbée quand l'estomac est en cause.

Levothyrox et maladie cœliaque : quand l'intestin est abîmé

La maladie cœliaque, parfois très discrète, abîme la paroi de l'intestin. Dans une étude portant sur 35 personnes atteintes à la fois de Hashimoto et d'une maladie cœliaque peu symptomatique, la même dose de lévothyroxine donnait une TSH plus élevée que chez les patients sans maladie cœliaque. Avec le régime sans gluten, la TSH a baissé à dose égale.

Si votre dose doit augmenter sans raison claire, ou si votre TSH fait le yo-yo malgré une prise régulière, c'est un signal pour chercher une cause digestive avec votre médecin. Et surtout, ne supprimez pas le gluten avant le test : le résultat serait faussé.

Piste n° 2 : une dose de Levothyrox à réajuster ?

Votre traitement se règle comme un thermostat : la bonne température n'est pas la même pour tout le monde, ni à toutes les saisons de la vie. Pour les patients qui gardent des symptômes, les recommandations britanniques de 2023 proposent d'ajuster la dose en visant une TSH entre 0,3 et 2,0 mUI/L, puis d'attendre 3 à 6 mois avant de juger du résultat. C'est votre médecin qui fixe votre cible.

Un conseil tout simple : faites vos prises de sang toujours dans le même laboratoire. Chaque laboratoire a ses propres valeurs de référence, et vos résultats resteront comparables.

Levothyrox, pilule, grossesse et ménopause : le rôle des hormones féminines

Chez les femmes, les œstrogènes augmentent dans le sang une protéine de transport, la TBG, qui « attrape » la T4 au passage. Résultat : il reste moins d'hormone libre pour vos cellules. Dans une étude publiée en 2001 dans le New England Journal of Medicine, des femmes ménopausées sous lévothyroxine qui commençaient un traitement hormonal par voie orale ont vu leur T4 libre baisser et leur TSH monter. Pour une partie d'entre elles, la dose a dû être augmentée.

Pilule, traitement hormonal de la ménopause, grossesse : signalez chaque changement à votre médecin, qui pourra contrôler votre TSH. En consultation, je regarde aussi les signes d'un déséquilibre entre œstrogènes et progestérone (seins tendus, syndrome prémenstruel marqué) : thyroïde et hormones féminines travaillent main dans la main. Fatigue, kilos, cycles qui changent après 40 ans : vous pouvez lire Préménopause ou thyroïde : comment faire la différence ?

Piste n° 3 : une carence en fer ou en vitamine B12 ?

« Un seul être vous manque, et tout est dépeuplé. » J'aime citer ce vers de Lamartine en formation, car pour votre thyroïde, c'est pareil : un seul nutriment manque, et toute la chaîne ralentit.

Le fer est au cœur de l'enzyme qui fabrique les hormones thyroïdiennes. Et la fatigue d'un manque de fer ressemble à s'y méprendre à celle de l'hypothyroïdie.

La vitamine B12 est l'autre grande suspecte. Avec Hashimoto, l'auto-immunité peut aussi toucher l'estomac : c'est le syndrome thyrogastrique. Selon une revue italienne, des troubles de l'estomac sont associés à Hashimoto chez 10 à 40 % des patients. Quand les cellules qui fabriquent l'acide s'abîment, le fer passe moins bien, souvent en premier. Plus tard, c'est la vitamine B12 qui peut manquer, avec parfois des fourmillements ou une anémie. Et, vous l'avez deviné, la lévothyroxine aussi passe moins bien.

En pratique, si la fatigue persiste malgré une TSH correcte, demandez à votre médecin si un bilan est utile : numération, ferritine avec CRP (la ferritine monte en cas d'inflammation et peut masquer un manque), vitamine B12 et vitamine D. Avec Hashimoto, je conseille de surveiller la B12 chaque année. Le bilan évite de se supplémenter au hasard : un complément se décide sur des résultats, jamais sur une impression. Pour les nutriments dont votre thyroïde a besoin au quotidien, vous pouvez lire Thyroïde : les aliments riches en iode, sélénium et zinc.

Piste n° 4 : hypothyroïdie et SIBO, le rôle de l'intestin

L'hypothyroïdie ralentit tout, y compris le transit. Et un intestin qui tourne au ralenti laisse les bactéries remonter et s'installer là où elles ne devraient pas : dans l'intestin grêle. C'est le SIBO, une pullulation bactérienne de l'intestin grêle.

Dans une étude italienne de 2007, 54 % des personnes ayant eu une hypothyroïdie d'origine auto-immune avaient un SIBO au test respiratoire, contre 5 % dans le groupe témoin. Le traitement du SIBO a soulagé leurs troubles digestifs, sans modifier leurs hormones thyroïdiennes : il ne remplace pas le traitement, mais il compte beaucoup pour votre confort au quotidien.

Ballonnements, gaz, alternance de constipation et de diarrhée : parlez-en à votre médecin, qui pourra éventuellement prescrire un test respiratoire. Dans ma pratique, avant de traiter le SIBO, on travaille d'abord sur ses causes, et de nombreuses modifications alimentaires peuvent déjà faire énormément de bien. Si vos symptômes sont surtout digestifs, découvrez mon accompagnement pour le SII et le SIBO.

Piste n° 5 : Hashimoto et les autres maladies auto-immunes

Le comprimé remplace l'hormone que la thyroïde ne fabrique plus. Il ne calme pas, à lui seul, l'auto-immunité qui l'a abîmée. Or celle-ci peut fatiguer par elle-même : dans une étude autrichienne de 2011, chez des femmes opérées d'un goitre bénin, celles qui avaient des anticorps antithyroïdiens élevés décrivaient plus de symptômes, à TSH égale. Pour les auteurs, le manque d'hormone n'est qu'une des causes des symptômes de Hashimoto.

Avoir une maladie auto-immune augmente aussi le risque d'en avoir une autre. Dans une grande étude britannique de 2010, 14 % des personnes atteintes de Hashimoto avaient une autre maladie auto-immune, le plus souvent une polyarthrite rhumatoïde. Chez les personnes atteintes d'une maladie auto-immune de la thyroïde, le risque de maladie de Biermer (le manque de B12 d'origine auto-immune), de maladie cœliaque, de maladie d'Addison, de lupus ou de vitiligo était plus de dix fois supérieur à celui de la population générale. Les auteurs recommandent d'y penser dès qu'apparaissent des symptômes nouveaux ou inexpliqués.

Piste n° 6 : stress, sommeil et thyroïde

En consultation, ce que l'on me raconte d'abord, c'est la partie émergée de l'iceberg : la fatigue, les kilos, la frilosité. Sous la surface, il y a souvent un stress qui dure, des nuits trop courtes, des repas sautés. Le cortisol, l'hormone du stress, influence lui aussi la thyroïde, et des glycémies en montagnes russes le sollicitent sans cesse.

Mon astuce pour connaître votre vrai besoin de sommeil : combien d'heures dormez-vous en vacances, sans réveil ? C'est votre durée idéale. Certaines personnes ont besoin de 9 heures, et c'est comme ça !

Les recommandations britanniques le rappellent : avant de changer de traitement, on écarte les autres causes de fatigue (sommeil, anxiété ou dépression, périménopause, troubles digestifs).

Ajouter de la T3 au Levothyrox : est-ce utile ?

Votre comprimé apporte de la T4, qu'une enzyme, un petit ciseau, transforme en T3 en lui retirant un atome d'iode. Chez certaines personnes traitées, la T3 est un peu plus basse que chez des personnes sans problème de thyroïde. D'où l'idée d'ajouter de la T3 au traitement.

Les recommandations britanniques déconseillent la T3 seule. Les études donnent des résultats variables, mais en consultation, je rencontre de nombreux patients qui prennent de la T4 et de la T3, associées dans un même médicament ou sous forme de deux traitements proposés par l'endocrinologue, avec un suivi régulier, et qui vont vraiment beaucoup mieux. C'est donc une discussion à avoir avec votre endocrinologue, jamais une automédication.

Ce qui dépend de vous au quotidien

Nous ne sommes pas médecins, mais on peut faire beaucoup de choses ! Pendant que ces pistes s'explorent, vous avez des leviers :

• Une routine de prise solide : le comprimé et le verre d'eau sur la table de nuit, et un rappel sur votre téléphone si besoin.
• Un carnet de symptômes pendant 2 à 3 semaines (énergie, sommeil, transit, frilosité). En consultation, je m'appuie sur un questionnaire de symptômes : votre carnet en est le meilleur point de départ.
• Des repas réguliers et un petit-déjeuner avec des protéines, pour éviter les coups de pompe. Mes repères détaillés sont dans l'article Hashimoto : que manger ?
• Du mouvement doux : marche, yoga, vélo tranquille… Pas besoin de vous lancer dans un triathlon !
• Du sommeil, à la hauteur de votre vrai besoin.

Préparer votre rendez-vous

Notez avant la consultation :

• l'heure de prise de votre traitement, et le délai avant le petit-déjeuner et le café ;
• tous vos compléments et médicaments, en particulier le fer, le calcium, le magnésium et les anti-acides ;
• vos troubles digestifs (reflux, ballonnements, diarrhée, constipation) ;
• vos dernières analyses, avec leurs dates et le nom du laboratoire ;
• les changements récents : poids, pilule, grossesse, ménopause, nouveau médicament ;
• votre carnet de symptômes.

Quand consulter votre médecin ?

• Si vos symptômes persistent après plusieurs mois de traitement bien pris.
• Si votre dose doit augmenter sans explication, ou si votre TSH varie d'une prise de sang à l'autre.
• En cas de signes d'anémie (essoufflement, pâleur), de fourmillements ou de troubles digestifs qui durent.
• Si vous commencez ou arrêtez un anti-acide, du fer, du calcium, une pilule ou un traitement hormonal.
• Si vous êtes enceinte ou souhaitez l'être.

Dans tous les cas, ne modifiez jamais votre dose ni votre horaire de prise sans votre médecin.

Vos questions

TSH normale mais toujours de la fatigue : pourquoi ?

La TSH est le meilleur repère pour ajuster la dose, mais elle ne dit pas tout du voyage de votre comprimé. Une absorption irrégulière, une carence en fer ou en B12, un intestin qui peine ou une autre maladie peuvent entretenir la fatigue. Ce sont ces pistes qu'il faut vérifier.

Puis-je prendre mon Levothyrox le soir ?

C'est possible : un essai de 2010 montre une bonne absorption au coucher. Je conseille de le prendre au moins 3 heures après le dîner, et donc de dîner tôt. Mais le changement se décide avec votre médecin, qui contrôlera ensuite votre TSH.

Mon anti-acide peut-il gêner mon traitement ?

C'est possible : les IPP réduisent l'acidité dont le comprimé a besoin pour se dissoudre. Ne l'arrêtez pas de vous-même, mais signalez-le à votre médecin, qui pourra contrôler votre TSH.

Combien de temps pour se sentir mieux après un changement de dose ?

Il faut de la patience : les recommandations britanniques proposent d'attendre 3 à 6 mois avec une dose optimisée avant de juger du résultat.

Pour aller plus loin

Pour l'alimentation au quotidien, vous pouvez lire Hashimoto : que manger ? Pour un suivi personnalisé, découvrez mon accompagnement pour Hashimoto et l'hypothyroïdie. Et pour avancer pas à pas sur 12 semaines, mon ebook « Thyroïde, intestin, hormones : tout est lié ».

Sources

• HAS, Hypothyroïdie : 10 messages courts pour promouvoir des traitements utiles et adaptés, mars 2019.
• Ahluwalia R et al., Use of liothyronine (T3) in hypothyroidism: Joint British Thyroid Association/Society for Endocrinology consensus statement, Clin Endocrinol, 2023.
• Saravanan P et al., Psychological well-being in patients on 'adequate' doses of l-thyroxine, Clin Endocrinol, 2002.
• Peterson SJ et al., Is a Normal TSH Synonymous With "Euthyroidism" in Levothyroxine Monotherapy?, J Clin Endocrinol Metab, 2016.
• Bolk N et al., Effects of evening vs morning levothyroxine intake, Arch Intern Med, 2010.
• Centanni M et al., Thyroxine in goiter, Helicobacter pylori infection, and chronic gastritis, N Engl J Med, 2006.
• Virili C et al., Atypical celiac disease as cause of increased need for thyroxine, J Clin Endocrinol Metab, 2012 (résumé de l'American Thyroid Association).
• Arafah BM, Increased need for thyroxine in women with hypothyroidism during estrogen therapy, N Engl J Med, 2001 (résumé).
• Cellini M et al., Hashimoto's Thyroiditis and Autoimmune Gastritis, Front Endocrinol, 2017.
• Lauritano EC et al., Association between hypothyroidism and small intestinal bacterial overgrowth, J Clin Endocrinol Metab, 2007.
• Ott J et al., Hashimoto's thyroiditis affects symptom load and quality of life unrelated to hypothyroidism, Thyroid, 2011.
• Boelaert K et al., Prevalence and relative risk of other autoimmune diseases in subjects with autoimmune thyroid disease, Am J Med, 2010.
• Vidal, Levothyrox : mode d'emploi.

Ces informations ne remplacent pas l'avis de votre médecin.